Izin Balai Pengobatan/Rumah Bersalin/Klinik

Persyaratan
IZIN BALAI PENGOBATAN/ RUMAH BERSALIN/ KLINIK :

1.
Surat Permohonan (bermaterai Rp.6000,-)
2.
Fotocopy KTP Pemilik dan Dokter Penanggung Jawab
3.
Fotocopy Akte Pendirian BADAN USAHA
4.
Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) dari PEMKAB PADANG PARIAMAN (JIKA BANGUNAN SENDIRI)
5.
Fotocopy IZIN GANGGUAN ( HO ) dari PEMKAB PADANG PARIAMAN
6.
Fotocopy DOKUMEN UKL / UPL
7.
Fotocopy Sertifikat Tanah (JIKA BANGUNAN SENDIRI)
8.
SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA MASA SEWA MINIMAL 5 TAHUN (bermaterai Rp.6000,-)
9.
Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan KLINIK UTAMA (bermaterai Rp.6000,-)
10.
Surat Pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp.6000,-)
11.
Surat Pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab  (bermaterai Rp.6000,-)
12.
Surat Pernyataan sebagai penanggung jawab hanya di 1 (SATU) SARANA KESEHATAN SAJA (bermaterai Rp.6000,-)
13.
Fotocopy surat kerja sama ( MOU ) tentang pembuangan limbah medis padat dengan SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI INCENARATOR
14.
Fotocopy surat KERJASAMA MOU AMBULANCE
15.
Surat pernyataan tidak menggunakan obat-obat sedatif, TIDAK MELAKUKAN general anaesthessi maupun regional anaesthesi (bermaterai Rp.6000,-)
16.
Struktur Organisasi
17.
Daftar Ketenagaan ( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS )
18.
Fotocopy SIP (Surat Ijin Praktek) masing-masing Dokter / Dokter Gigi (untuk perpanjangan ijin sarana), surat permohonan dari dokter yang akan praktek di klinik (untuk ijin sarana baru), SIP Bidan/ Perawat, SP/SIP APOTEKER
19.
Fotocopy Ijasah TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS
20.
Daftar Peralatan dan daftar obat
21.
Daftar Jenis Pelayanan dan Tarif
22.
Daftar Jam Pelayanan
23.
Denah Lokasi dan Denah Ruangan (UKURAN SKALA METER)
24.
Surat izin dari atasan bagi penanggung jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS)
25.
Apabila perpanjangan izin : Melampirkan surat izin Penyelenggaraan lama yang asli
26.
Fotocopy Izin dari BAPETEN APABILA MENGGUNAKAN ALAT RADIOLOGI
27
Map Plastik Kancing 2 BUAH
28
REKOMENDASI DARI DINKES

PERSYARATAN INI DIBUAT 2 RANGKAP ( MASUKKAN KE DALAM MAP PLASTIK KANCING ) ( 1 Untuk DPMPTP & 1 Untuk DINKES )
 
No Mekanisme Pelayanan
No Dasar Hukum Pelayanan
Definisi
Biaya

Kontak

Silakan menghubungi kami melalui info berikut:

DINAS PENANAMAN MODAL, PELAYANAN TERPADU & PERINDUSTRIAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN

  

Jl. M. Syafei No. 10, Kecamatan Pariaman Tengah, Kp. Perak, Pariaman Tengah, Sumatera Barat 25513

  Telepon : (0751) - 4784539
Faksimile : (0751) - 4784539
  dpmptp.pdprm@gmail.com

© 2017 DINAS PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU DAN PERINDUSTRIAN
KABUPATEN PADANG PARIAMAN